Vankomycin jako léčba PSC / PSC-IBD

Primární sklerozující cholangitida (PSC) je chronické, progresivní zánětlivé onemocnění žlučových cest, které se často vyskytuje v kombinaci se zánětlivým střevními onemocněními (IBD), zejména ulcerózní kolitidou. Kombinace těchto onemocnění se označuje jako PSC-IBD. V posledních letech se objevuje zvýšený zájem o perorální vankomycin jako potenciální terapeutickou možnost, zejména u dětských ale také u dospělých pacientů.

Cílem tohoto textu je shrnout současné poznatky o použití vankomycinu u PSC / PSC-IBD, včetně možných přínosů, rizik a limitů dostupných důkazů.

Co je PSC a PSC-IBD(1)

PSC je charakterizována chronickým zánětem a fibrózou intrahepatálních a/nebo extrahepatálních žlučových cest, což vede k jejich zúžení, cholestáze a postupnému poškození jater. Onemocnění může vyústit v cirhózu a selhání jater.

Až 70–80 % pacientů s PSC má současně IBD, nejčastěji ulcerózní kolitidu. Průběh PSC-IBD se v některých ohledech liší od „klasické“ IBD, například rozsahem postižení tlustého střeva nebo nižší aktivitou střevních příznaků.

Proč se u PSC zkoumá vankomycin(2)

Vankomycin je glykopeptidové antibiotikum, které se při perorálním podání prakticky nevstřebává ze střeva. Jeho účinek u PSC se nepřisuzuje pouze antibakteriálním vlastnostem, ale také imunomodulačnímu působení a ovlivnění střevního mikrobiomu.

Současné hypotézy zahrnují:

• změnu složení střevní mikrobioty a snížení prozánětlivých bakteriálních metabolitů,

• modulaci T-lymfocytů, zejména zvýšení regulačních T buněk (Treg),

• snížení zánětlivé aktivity osy střevo–játra.

Klinické studie a dostupná data(2, 3,4)

Nejvíce pozitivních výsledků pochází z menších observačních studií a kazuistik u dětí s PSC nebo PSC-IBD. U části pacientů bylo popsáno:

• snížení hladin alkalické fosfatázy (ALP) a GGT,

• zlepšení jaterních testů,

• stabilizace nebo zlepšení histologického nálezu,

• zlepšení aktivity IBD.

Tyto účinky byly často pozorovány při dlouhodobém podávání perorálního vankomycinu. A naopak velmi rychle mizí při jeho vysazení.

U dospělých jsou výsledky méně konzistentní. Zpravidla se shodují se v pozitivním účinku na IBD u pacientů s PSC-IBD. Efekt na jaterní onemocnění byl rovněž pozorován, ale konzistentnost výsledků komplikuje velká heterogenita zkoumaných pacientů (pacienti na biologické léčbě/bez ní, pacienti, kteří trpí PSC krátce vs. pacienti mající PSC desítky let, pacienti s cirhozou vs pacienti bez cirhotických změn atd)

Vankomycin a PSC-IBD(2, 3,4,5,6)

U pacientů s PSC-IBD byl kromě zlepšení jaterních hodnot pozorován také pozitivní vliv na střevní zánět, včetně:

• snížení klinické aktivity ulcerózní kolitidy,

• zlepšení endoskopického nálezu,

• snížení potřeby kortikosteroidů.

Předpokládá se, že tento efekt souvisí s ovlivněním střevního mikrobiomu a zánětlivých mechanismů ve střevě.

Rizika a omezení léčby

Navzdory slibným výsledkům existují významná omezení:

• většina studií má malý počet pacientů,

• chybí rozsáhlé randomizované kontrolované studie,

• účinek Vankomycinu podle všeho trvá, pouze po dobu jeho užíván. Musí být tedy užíván dlouhodobě. Panuje obava, že užívání antibiotik může vést ke vzniku rezistence (včetně VRE). Zatím není znám žádný případ vzniku VRE u pacienta dlouhodobě užívajícího vankomycin (6). Nicméně, toto riziko existuje. 

• léčba není standardně schválena v doporučených postupech pro PSC.

Evropská ani americká hepatologická doporučení v současnosti neuvádějí vankomycin jako standardní léčbu PSC. Ač, jak zmiňujeme na úvodní straně tohoto webu. AASLD vydala doplňující prohlášení, ve kterém se nestaví ani pro ani proti užívání vankomycinu jako potenciální léčby PSC / PSC-IBD. Vhodnost léčby nechává na posouzení lékaře a dále uvádí, že pokud se pacient s lékařem na této léčbě dohodnou, měla by být hrazena pojištovnou. Viz. tento dokument na stránkách AASLD. 

Shrnutí

Vankomycin představuje potenciálně nadějnou, avšak zatím nedostatečně ověřenou možnost léčby PSC a PSC-IBD. Dosavadní data naznačují potenciální přínos, avšak současně zdůrazňují potřebu kvalitních klinických studií. Do té doby zůstává jeho použití individuálním rozhodnutím mezi pacientem a lékařem.