Původ nízké informovanosti

Kladete si otázku proč léčba není indikovaná? Proč o ní nevím? Nebo proč ji můj lékař nezmínil jako jednu z možností léčby? Jádrem problému je souběh několika skutečností v jejichž jádru leží fakt, že PSC je vzácné onemocnění.

1. Nedostatek velkých randomizovaných klinických studií (RCT)

V moderní medicíně je rozhodování založeno na důkazech z velkých, randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studií. Tyto studie tvoří základ klinických doporučení, standardů léčby a oficiálních směrnic.

U vzácných onemocnění jako PSC je však očekávání existence robustních RCT často nerealistické, protože:

• je obtížné shromáždit dostatečný počet pacientů do studie

• rekrutování se protahuje kvůli nízkému výskytu onemocnění

• následně jsou snižovány vstupní kritéria pro nábor pacientů a

Výsledkem je, že neexistují velké RCT, které by potvrdily účinnost OV u PSC, což vede k tomu, že mnoho odborných center terapii nezařazuje do standardní léčby

2. Dominance standardních léčebných postupů

V současné klinické praxi je jedinou oficiálně uznávanou život prodlužující intervencí u PSC transplantace jater.

Lékaři tedy pracují podle standardních léčebných postupů, které se zaměřují na symptomy a komplikace onemocnění nebo na IBD (pokud je přítomna). Terapie, která nemá silné RCT důkazy a tudíž není uvedena v doporučených postupech (guidelines) EASL nebo AASLD se často vůbec nemá jak dostat do popředí lékařova zájmu. Lékař o ní mohl slyšet, nebo ji okrajově zaregistroval. Je ale nereálné, aby o ní měl detailní informace dostatečné k tomu, aby zvažoval její aplikaci a off-label předepsání u některého ze svých pacientů.

Tato dominance standardních postupů a „čekání na data z RCT“, která jsou podmínkou toho, aby se daný postup objevil mezi doporučenými postupy, udržuje nízkou povědomost o potenciálně účinných postupech, které sice nemají větší klinické studie, ale přesto mohou mít pozitivní dopad. Což je situace typická pro vzácná onemocnění. 

3. Zlomkovitost dostupných dat o OV

Přestože existuje řada klinických pozorování a případových studií, které u některých pacientů dokládá významné zlepšení při léčbě OV, jsou tato data nehomogenní a nejsou shromážděná v jednotné databázi.

Dr. Kenneth Cox a jeho tým ze Stanfordské Univerzity vedli dlouhodobou klinickou praxi s OV u pacientů s PSC a publikovali výsledky, ale formální RCT chybí.

A bez robustní RCT nebo široce uznávaného systematického přehledu či metaanalýzy se tyto případy často nezahrnují do hlavních klinických směrnic.

4. Variabilita klinické odezvy a individuální faktory

Skutečnosti, že účinek OV může být u různých pacientů různý – a může být ovlivněn optimálním dávkováním, fází a fenotypem onemocnění, značkou nebo formou léku – ztěžují formulaci obecně platného doporučení.

Například tým ze Stanfordské univerzity identifikoval, že:

• značka vankomycinu může ovlivnit výsledky (pravděpodobně kvůli rozdílnému mechanismu rozpouštění kapslí a následné biodostupnosti léku napříč celým trávicím traktem)

• správná dávka se liší podle pacienta a musí být adaptivně upravována

• někteří pacienti zcela přestanou reagovat při vysazení léku a opětovném nasazení po recidivě 

Tato variabilita je pro některé lékaře komplikující faktor a přispívá k nejistotě při rozhodování o léčbě.

5. Otevírání kapslí a jiné praktické nuance nejsou běžně sdílené

Některé praktické nuance, jako je otevírání kapslí OV k optimalizaci jejich biologické dostupnosti, jsou zatím spíše anektodální nebo hypotetické a nejsou oficiálně doporučené. Informace o těchto praktikách se často šíří pouze mezi pacienty a mezi úzkým kruhem lékařů, což dále omezuje veřejnou a odbornou informovanost.

6. Rozdílné výsledky jiných center a nepochopení protokolu

Existují klinická pracoviště, kde použití OV u PSC nevedlo k pozitivním výsledkům, a někteří pacienti také terapii neodpověděli.
To vedlo k určitému skepticismu v části gastroenterologické komunity – přestože tyto neúspěchy často nezohlednily nuance (např. značku OV, dávkování nebo adaptivní přístup), které jsou zohledněny při aplikování stanfordského protokolu, který na základě dosavadní nejširší metanalýzy vychází jako nejúčinnější postup s nejkonzistentnějšími výsledky.

7. Nedostatečné šíření informací mezi odborníky a pacienty

Informace o OV nejsou v běžných klinických zdrojích snadno dostupné, protože:

• chybí ucelené přehledy v odborných časopisech

• neobjevují se v oficiálních guidelines

• o výsledcích se informuje spíše komunitně než systematicky

Pacienti často nezískají informace od svých lékařů, protože tyto možnosti nejsou v jejich praxi nebo nejsou obvyklou součástí výuky gastroenterologie / hepatologie ani nejnovějších doporučených postupů. 

Nízká informovanost o možnosti léčby PSC perorálním vankomycinem má tedy své kořeny v objektivních překážkách klinického výzkumu vzácných onemocnění, v nedostatku silných RCT dat, ve variabilitě klinických výsledků a v tom, že praktické nuance terapie nejsou standardně sdílené.

I přesto však existují klinické zkušenosti a pozorování, která naznačují potenciální přínos OV u některých pacientů s PSC.