Pro a proti

Perorální vankomycin u PSC / PSC-IBD

Téma perorálního vankomycinu u pacientů s primární sklerozující cholangitidou (PSC) a PSC‑IBD patří mezi poněkud kontroverzní témata současné hepatologie a gastroenterologie. Níže jsou vedle sebe postaveny dva relevantní a legitimní pohledy, které se v odborné komunitě i mezi pacienty reálně střetávají.

Cílem této stránky není prosazovat jedno řešení, ale umožnit informované rozhodování na základě známých dat, jejich limitů i klinické reality vzácného onemocnění.

Úhel pohledu A: Skeptický / konzervativní

Tento pohled vychází z principů medicíny založené na důkazech a z aktuálních odborných doporučení.

Hlavní argumenty(1,2)

1. Nedostatečná kvalita důkazů
Dosud neexistují rozsáhlé randomizované kontrolované studie (RCT), které by jednoznačně prokázaly účinnost perorálního vankomycinu u PSC nebo PSC‑IBD. Většina dostupných dat pochází z:

• observačních studií

• retrospektivních analýz

• otevřených studií

• kazuistik a menších souborů pacientů

Taková data jsou náchylná ke zkreslení (selection bias, publication bias) a nejsou považována za dostatečný podklad pro rutinní zavedení léčby.

2. Nejednotné výsledky u dospělých pacientů
Zatímco pediatrická data jsou relativně konzistentnější, studie u dospělých pacientů přinášejí rozporuplné výsledky a neprokazují jasný dlouhodobý vliv na přirozený průběh PSC.

3. Riziko dlouhodobého užívání antibiotik
Dlouhodobá antibiotická léčba vyvolává obavy z:

• vzniku antibiotické rezistence (včetně VRE)

• dlouhodobých změn střevního mikrobiomu

• neznámých pozdních následků chronické expozice

4. Absence v doporučených postupech
Ani evropská (EASL), ani americká (AASLD) odborná doporučení v současnosti nedoporučují perorální vankomycin jako standardní léčbu PSC.

Z tohoto důvodu je vankomycin považován za experimentální nebo off‑label terapii, která by měla být používána velmi obezřetně.

Americká AASLD ovšem vydává ke klinickým doporučením samostatný doplňující dokument, který výslovně ponechává rozhodnutí o vhodnosti léčby vankomycinem u PSC / PSC-IBD na domluvě pacienta a lékaře. 

Úhel pohledu B: Pragmatický / klinicky orientovaný

Tento pohled vychází z reality vzácného onemocnění, limitovaných možností léčby a kumulovaných klinických zkušeností.

Hlavní argumenty

1. Neexistuje žádná efektivní standardní léčba PSC nebo PSC‑IBD (1,2,3)

Navzdory desítkám let výzkumu neexistuje žádná schválená farmakologická léčba, která by:

• zlepšovala prognózu PSC

• zpomalovala progresi jaterního poškození

• snižovala riziko transplantace nebo mortality 

2. Standardní medikamentózní léčba často selhává i symptomaticky (1,2,3,4,5,6,7,8)
Běžně používané léky nepřinášejí u řady pacientů:

• zlepšení jaterních parametrů

• úlevu od pruritu

• dostatečnou kontrolu střevního zánětu u PSC‑IBD

• výrazné zlepšení kvality života

U části pacientů je efekt minimální nebo žádný.

Ani u vankomycinu žádný z těchto bodů není dostatečně prokázaný. Nicméně, dostupné studie indikují pozitivní vliv na snížení hodnot jaterních enzymů, fibrotizaci jater, úlevu od pruritu (5), markantní vliv na přidružené IBD (u pacientu s PSC-IBD) (4). Mezi osobními zkušenostmi pacientů se vyskytují obrovská zlepšení celkového zdravotního stavu a kvality  života. (6,7,8) 

3. Existence souhrnných dat ke stovkám pacientů (3)
Napříč publikovanými studiemi, registry a retrospektivními analýzami existují data ke stovkám pacientů, u nichž perorální vankomycin vedl k:

• poklesu jaterních enzymů (ALP, GGT)

• snížení aktivity střevního zánětu

• dosažení klinické i biochemické remise

• v některých případech k hluboké a dlouhodobé remisi

4. Silné pacientské zkušenosti a klinická praxe (3,4,5,6,7,8)
Jsou známy a v některých případech také dobře zdokumentovány (případové studie a případové série) osobní zkušenosti pacientů, u nichž perorální vankomycin:

• dramaticky zlepšil kvalitu života

• vedl k vymizení symptomů jaterního i střevního zánětu

• zlepšil nebo dokonce normalizoval hodnoty jaterních enzymů

• v některých případech i zobrazovací a endoskopický nález (MRCP, kolonoskopie)

Zvláštní pozornost je věnována tzv. Stanfordskému protokolu, který pracuje se specifickým dávkováním a dlouhodobým podáváním perorálního vankomycinu.

5. PSC jako vzácné onemocnění má strukturální limity výzkumu
PSC patří mezi vzácná onemocnění, což s sebou nese:

• obtížnou realizaci velkých RCT studií

• omezené financování výzkumu

• nízký komerční zájem farma o realizaci studií

V kontextu vzácných onemocnění není výjimkou, že se klinická praxe částečně opírá o kvalitní observační data a dlouhodobé zkušenosti specializovaných center. 

Shrnutí

Rozpor mezi pohledem „A“ a „B“ neodráží spor mezi pravdou a omylem, ale střet dvou legitimních přístupů:

• přísně metodologického

• a klinicky pragmatického

Perorální vankomycin u PSC / PSC‑IBD dnes jistě nelze označit za standardní léčbu. Současně však představuje jednu z mála terapeutických možností, která u části pacientů prokazatelně vede ke zlepšení stavu tam, kde jiné přístupy selhávají.