Původ nízké informovanosti

Kladete si otázku proč léčba není indikovaná? Proč o ní nevím? Nebo proč ji můj lékař nezmínil jako jednu z možností léčby? Jádrem problému je souběh několika skutečností v jejichž jádru leží fakt, že PSC je vzácné onemocnění.

1. Nedostatek velkých randomizovaných klinických studií (RCT)

V moderní medicíně je rozhodování založeno na důkazech z velkých, randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studií. Tyto studie tvoří základ klinických doporučení, standardů léčby a oficiálních směrnic.

U vzácných onemocnění jako PSC je však očekávání existence robustních RCT často nerealistické, protože:

• je obtížné shromáždit dostatečný počet pacientů do studie

• rekrutování se protahuje kvůli nízkému výskytu onemocnění

• následně jsou snižovány vstupní kritéria pro nábor pacientů a výslednou skupinu tvoří pacienti často v naprosto odlišných fázích onemocnění, což je nejen u PSC značně problematické. (PSC se projevuje jinak v počáteční fázi onemocnění, jinak ve pozdější fázi s výraznými fibrotickými změnami jaterní tkáně a jinak ve fázi, kdy je přítomna jaterní cirhóza).

2. Obecně dobře fungující standardní model u vzácného onemocnění selhává

V současné klinické praxi je jedinou oficiálně uznávanou život prodlužující intervencí u PSC transplantace jater. Źádný jiný léčebný postup nemá dostatečně prokázaný léčebný efekt. (1)

Jaký to má důsledek?

Lékaři pracují podle standardních léčebných postupů, které se zaměřují na symptomy a komplikace onemocnění nebo na IBD (pokud je přítomna). Terapie, která nemá silné RCT důkazy a tudíž není uvedena v doporučených postupech (guidelines) EASL nebo AASLD se často vůbec nemá, jak dostat do popředí lékařova zájmu. Lékař o ní mohl slyšet, nebo ji okrajově zaregistroval. Je ale nereálné, aby o ní měl detailní informace dostatečné k tomu, aby zvažoval její aplikaci a off-label předepsání u některého ze svých pacientů.

Tato dominance standardních postupů a „čekání na data z RCT“, která jsou podmínkou toho, aby se daný postup objevil mezi doporučenými postupy, udržuje nízkou povědomost o potenciálně účinných postupech, které sice nemají větší klinické studie, ale přesto mohou mít pozitivní dopad.

Je to poměrně typický problém spojený s řešením vzácných onemocnění. V takových případech často hrají důležitou roli pacientské organizace, které poukazují na méně známé, nekonvenční, nebo experimentální metody léčby a zahajují diskusi mezi lékaři a pacienty o vhodnosti/nevhodnosti konkrétních postupů, které by jinak zcela logicky zapadly jako nedostatečně prozkoumané. 

3. Zlomkovitost dostupných dat o OV

Přestože existuje řada klinických pozorování a případových studií, které u některých pacientů dokládá významné zlepšení při léčbě OV, jsou tato data nehomogenní a nejsou shromážděná v jednotné databázi.

Dr. Kenneth Cox a jeho tým ze Stanfordské Univerzity vedli dlouhodobou klinickou praxi s OV u pacientů s PSC a publikovali výsledky, stejně tak několik dalších lékařů z USA a několika evropských zemí. Bez robustní RCT nebo široce uznávaného systematického přehledu či metaanalýzy se tyto případy často nezahrnují do hlavních klinických směrnic.

I přes pokus americké Mayo Clinic o zorganizování široké randomizované studie, výsledky plnohodnotné RCT zatím chybí. Při tomto posledním pokusu byl značný problém právě s náborem pacientů. Původní ambice shromáždit alespoň 400 pacientů se ukázala být těžko realizovatelnou. Nejprve se snižoval cílové počet pacientů, pak i parametry jejich akceptace. 

4. Variabilita klinické odezvy a individuální faktory

Skutečnosti, že účinek OV může být u různých pacientů v různých fázích onemocnění různý – a může být ovlivněn optimálním dávkováním, fází a fenotypem onemocnění, značkou nebo formou léku (viz. praktické informace) – ztěžují formulaci obecně platného doporučení.

Například tým lékařů ze Stanfordské univerzity identifikoval, že:

• značka vankomycinu může ovlivnit výsledky (pravděpodobně kvůli rozdílnému mechanismu rozpouštění kapslí a následné biodostupnosti léku napříč celým trávicím traktem)

• správná dávka se liší podle pacienta a musí být adaptivně upravována

• někteří pacienti zcela přestanou reagovat při vysazení léku a opětovném nasazení po recidivě

Tato variabilita je pro některé lékaře komplikující faktor a přispívá k nejistotě při rozhodování o léčbě.

5. Otevírání kapslí a jiné praktické nuance nejsou běžně sdílené

Některé praktické nuance, jako je otevírání kapslí OV k optimalizaci jejich biologické dostupnosti, které se osvědčili specializovaným pracovištím nejsou dostatečně pochopené a jsou založené pouze na klinických zkušenostech. Tím pádem nejsou předmětem oficiálních doporučení. Informace o těchto praktikách se často šíří pouze mezi úzkým kruhem lékařů, což omezuje veřejnou a odbornou informovanost.

6. Rozdílné výsledky různých center

Existují klinická pracoviště, kde použití OV u PSC nevedlo k pozitivním výsledkům – někteří pacienti na terapii nereagovali.
To vedlo k určitému skepticismu v části gastroenterologické komunity – přestože tyto neúspěchy často nezohlednily nuance (např. značku OV, dávkování nebo adaptivní přístup – viz praktické informace), které jsou zohledněny při aplikování stanfordského protokolu, který na základě dosavadní nejširší metanalýzy (2.3) vychází jako nejúčinnější postup s nejkonzistentnějšími výsledky.