Vankomycin

Játra a střevo jsou úzce spojeny enterohepatálním oběhem, komplexním anatomickým a fyziologickým spojením mezi těmito dvěma orgány. Zásadní roli pro interakce mezi střevem a játry hrají střevní mikroorganismy.

Vankomycin podávaný perorálně působí přímo a pouze v zažívacím traktu a nevstřebává se do systémového řečiště. Působí proti skupině bakterií označovaných jako gram-pozitivní (pozn. dělení dle Gramova barvení buněčné stěny bakterií). Zasahuje do syntézy buněčné stěny a množení těchto bakterií.

Díky tomu perorálně podávaný vankomycin ovlivňuje mikrobiom zažívacího traktu. Prostřednictvím různých mechanismů, které nejsou ještě plně prozkoumány, se zdá, že dochází k redukci zánětu jak ve střevě, tak v játrech. Vědci se též domnívají, že by vankomycin mohl mít na tyto orgány imunomodulační efekt.

To by mohlo vysvětlovat, proč u mnoha pacientů s PSC, kteří trpí též IBD, dochází zároveň k redukci příznaků ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby. Tato korelace naznačuje, že by střevní mikrobiom mohl být spojen s PSC.

Faktory ovlivňující účinnost vankomycinu, aneb co hraje roli?

Existuje nejméně 5 faktorů, které ovlivňují účinnost vankomycinu.

Stejně jako každá jiná farmakologická léčba, ani terapie vankomycinem nezaručuje u všech pacientů úspěšnou léčbu. Přesto, že se stav většiny pacientů při podávání vankomycinu za dodržení všech doporučení (viz níže: „doporučené postupy“) zlepší, nelze úspěšnost terapie zaručit u všech.

Dr. Cox spolu s dalšími vědci pojmenovali nejméně pět faktorů, které mají vliv na účinek vankomycinu:

1. Fenotyp pacienta

Většina pacientů s PSC má současně IBD, pouze malé procento zároveň IBD nemá. 

V případě, že IBD mají, jedná se o ulcerózní kolitidu, crognovu chorobu či nespecifickou kolitidu?

Vankomycin byl studován převážně na pacientech s PSC, kteří současně trpí IBD, je tedy nejasné, jak je vankomycin účinný u pacientů s PSC bez IBD. 

2. Věk pacienta

Je pacient dítě či dospělý? Vankomycin účinkuje jak u dospělých, tak u dětí. Většina studií se ale dosud zaměřovala spíše na pediatrickou populaci. 

3. Fáze onemocnění

V jaké fázi nemoci se pacient nachází? Počínající nebo pozdní stádium? Jak moc je fibróza v játrech rozvinutá? Přestože se vankomycin jeví jako nejúčinnější v časných stádiích PSC, existují i případy, kdy vankomycin zvrátil fibrotizaci tkáně u PSC pacientů v pokročilé fázi onemocnění. 

4. Značka vankomycinu

Od jakého výrobce pacient užívá vankomycin? Pacienti s PSC uváděli, že jim dobře zabírají značky ANI Pharmaceutical, Lupin a Firvanq (v tekuté formě), zatímco vankomycin od jiných výrobců jim nefunguje tak dobře, případně nezabírají vůbec. Více informací ohledně konkrétních výrobců vankomycinu najdete v sekci „doporučené postupy“ (viz níže). 

Pozn. autora webu: V ČR je k dostání vankomycin jako surovina pro nakapslování (neznáme značku) a pak v lahvičkách určených ke zhotovení infuzního roztoku (značka MYLAN), které je ale možné použít rovněž pro ústní podání. Má osobní zkušenost je taková, že vankomycin MYLAN vykazuje rychlejší nástup účinku a celkově vyšší účinnost než Vankomycin dodávaný jako surovina k nakapslování. I tato varianta byla u mne efektivní, ale nástup účinku trval déle a co se týče stavu střev se surovinou bylo dosaženo zlepšení cca o 70-85%. Zlepšení u Vankomycinu MYLAN pak hodnotím na 98% (prakticky úplné vymizení veškerých symptomů, průjmu, krve, hlenu)

5. Dávka vankomycinu

Jakou dávku, kolik miligramů, vankomycinu pacient užívá? Užívá pacient tu správnou dávku pro jeho konkrétní zdravotní situaci a váhu? Nejčastěji se doporučuje dávka 500 mg 3krát denně. U některých pacietnů je ale účinná terapeutická dávka nižší, u některých pak vyšší (až 3g/den). K úpravě dávkování by se mělo přistoupit zejména pokud pacient váží méně než 30 kg. Ideální dávku pro každého jednoho pacienta je důležité najít s odborným lékařem. Pro více informací ohledně ideálního dávkování přejděte do části „doporučené postupy“ 

Bezpečnost a nežádoucí účinky vankomycinu

Před zahájením léčby jakýmkoliv léčivem je důležité zvážit bezpečnost daného léčiva a jeho potenciální nežádoucí účinky. Naštěstí pro nás, co se týče vankomycinu, dostupné informace jsou optimističtějí a povzbudivější, než by člověk u silného antibiotika čekal, zejména pak co se týče vedlejších účinku a  rizika rozvoje bakterií rezistentních na vankomycin.

Bezpečnost vankomycinu

Někteří lékaří maji obavy předepisovat vankomycin pro své pacienty s PSC kvůli nutnosti jeho dlouhodobého užívání. Dr. Kenneth Cox, gastroenterolog, který objevil možnost účinné léčby PSC pacientů pomocí vankomycinu, však takto úspěšnš léčí své pacienty od roku 1993. Pro získání více dat sledujících bezpečnost, jsou potřebné další dlouhodobé studie. Nicméně v současné době je vankomycin pro terapii PSC považován za bezpečný.

Nežádoucí účinky vankomycinu

Ústně podávaný perorální Vankomycin nevykazuje žádné klinicky významné nežádoucí účinky. Nežádoucí účinky p.o. podávaného vankomycinu jsou minimální, neboť vankomycin působí pouze ve stěně střeva a není absorbován do systémového krevního řečiště. Jistě, jako mnoho dalších léčiv může i vankomycin způsobovat bolesti hlavy, vyrážky a podobné nezávažné nežádoucí účinky, není to ale u pacientů s PSC běžný jev.

Dr. Yinka Davies uvádí v vancomycin Q&A, “Vidíme lékaře, kteří pro terapii PSC bez ostychu předepisují léky jako Remicade (účinná látka je monoklonální protilátka infliximab), které jsou spojovány s vyšším rizikem vzninku lymfomů. Ale máme tu lék, vankomycin, který dle součastně dostupných dat nevykazuje žádné závažné nežádoucí účinky a který působí velmi slibně na potlačení příznaků PSC.

Pozn. autora webu: Osobně po roce a 3/4 užívání Vankomycinu nepozoruji žádné vedlejší účinky s výjimkou pigmentace zubů (snadno řešitelné častější návštěvu dentální hygieny – cca jednou za 2-3 měsíce)

Vankomycin-rezistentní bakterie (VRE)

Běžnou otázkou, pramenící z obav ohledně rezistence, je, zda u pacientů s PSC dlouhodobě užívajících vankomycin, nevzniknou kmeny vankomycin-rezistetntních enterokoků (VRE) a pacient nepřestane na terapii vankomycinem odpovídat. Často je to právě strach z VRE, kvůli kterému lékaři odmítají vankomycin v této specifické indikaci předepisovat.

Zakladatelka zahraničního webu, ze kterého vycházíme, se spojila s mnohými gastroenterology a vědci zabývajícími se PSC a nikdo z nich u žádného pacienta nezaznamenal symptomatické VRE od roku 1993, kdy Dr. Cox s předepisováním začala. Na druhou stranu, není možné na 100% garantovat, že se u pacienta, který vankomycin perorálně užívá, VRE nerozvine. Osobní pohled autorky amerického webu https://thecomicalcolon.com/ ze kterého vycházíme je, že budou mnohem raději užívat vankomycin s jeho minimálními riziky nežádoucích účinků a rozvoje VRE než vankomycin neužívat a riskovat tak velmi pravděpodobný rozvoj cirhózy jater, jaterníhho selhání a možné transplantace jater.

Pozn. autora webu: Osobně se s tímto postojem ztotožňuji. Navíc v mém případě Vacomycin zcela vyřešil mé střevní problém a mou kvalitu života zlepšil jen těžko popsatelným způsobem, kvůli kterému vznikla i sekce „bucket menu“ tohoto webu.

Osvědčené postupy

Na základě zkušeností pacientů v komunitě lidí s PSC užívajících vankomycin (nižší stovky lidí) bylo sestaveno několik rad či osvědčených, doporučených postupů, které u vás mohou zvýšit efektivitu užívaného vankomycinu.
Mějte ale prosím na vědomí, že doposud nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie zahrnující placebo ve vztahu k vankomycinu pro PSC. Neexistují ani žádné oficiální stndardy pro léčbu. Níže uvedené pokyny a doporučení vychází z neoficiálních zkušeností v rámci komunity lidí PSC, osobní zkušenosti Jenny Z. (autorka webu https://thecomicalcolon.com/) a malých dílčích výzkumů Dr. Coxe a Standfordské univerzity.

1. Zaměřte se na rozdíly u výrobců vankomycinu

Pacienti s PSC užívající Vankomycin se shodují, že na vankomycin od různých výrobců reagují odlišně. Zatímco některé značky jim pomáhají redukovat příznaky PSC, jiné jsou u nich neúčinné. Jenna uvádí, že u ní došlo ke vzplanutí příznaků PSC poté, co její lékárna změnila výrobce vynakomycinu na Akorn. Více o tomto případu si můžete přečíst zde. To však nutně neznamená, že bude vaše tělo reagovat stejně.

Z poznatků komunity PSC se zdá být značka ANI Pharmaceuticals obvykle účinná, jiní pacienti uvedli, že jejich onemocnění dobře reagovalo na vankomycin od firmy Lupin a Firvanq (v tekuté formě). Někteří pacienti na online platformách zmínili dobrou odezvu u značky Akorn a Alvogen. Vankomycin u každého individuálního pacienta s PSC funguje specificky a můžete vyzkoušet více firem, než najdete vankomycin, který sedne právě vám.

Pozn. autora českého webu: V Evropě je ověřenou funkční značkou kromě ANI také MYLAN (viz zmínka výše). Pokud váš lékař souhlasí s předepisováním vankomycinu, doporučujeme tedy ideálně vyzkoušet v ČR značku  vyzkoušet značku MYLAN, případně jinde v Evropě, značku ANI nebo Lupin.

Nicméně dokonce i u pacientů užívající vankomycin značky ANI se v polovině roku 2019 začaly vracet symptomy PSC. Tyto příznaky však odezněly poté, co pacienti začali otevírat tobolky a vankomycin z nich před spolknutím vysypali. O tomto jevu si můžete přečíst více a podívat se na video v části “otevřít kapsli před spolknutím” níže.

Proč na výrobci záleží?

Ve chvíli, kdy je vankomycin užíván k jeho primárnímu účelu, tedy léčbě infekcí způsobených Clostridium difficile, na značce výrobce nezáleží. V léčbě PSC ale z nějakého důvodu může být značka vankomycinu velmi zásadní. Vědci, lékaři a pacienti se domnívají, že by rozdíly mohlo způsobovat odlišné zapracování vankomycinu do lékové formy, tedy rozdílné kapsle, či různé potahování, což může ovlivňovat efektivitu absorpce vankomycinu a místo, odkud se v zažívacím traktu vstřebává.

2. Najděte optimální dávku vhodnou pro vás

Obvyklá dávka vankomycinu u terapie PSC, jak ji také poprvé předepsal Dr. Cox, je 500 mg 3x denně v případě, že pacient váží nad 30 kg. Pokud pacient váží méně než 30 kg, je obvyklá denní dávka pouze 50 mg/kg.

Vhodná terapeutická dávka je však u každého jedince do určité míry individuální. Například, někteří pacienti pozorují snížení výskytu příznaků PSC užívají-li 1000 mg 3x denně. Jiní pacienti zaznamenají zlepšení onemocnění při užívání pouhých 125 mg 3x či 4x denně.

Někteří lékaři začínají u svých pacientů s vyššími dávkami a poté postupně dávku snižují a sledují, při jaké dávce bude pacientův zdravotní stav stabilizovaný. Dr. Cox uvádí, že u většiny pacientů, u kterých se pokoušel léčbu vankomycinem ukončit, došlo k relapsu, návratu příznaků, a pro dosažení remise bylo nutné vankomycin opět nasadit.

Dávka vankomycinu by měla být pro každého pacienta individualizovaná. Konzultujte se svým lékařem, jaká dávka je právě pro vás ideální, ale buďte připraveni na to, že bude pravděpodobně nutné “experimentovat” a zkoušet, než vaši ideální dávku stanovíte. Když budete experimentovat s různými možnostmi užívání vankomycinu, doporučujeme ve stejný čas měnit buď pouze dávku nebo pouze výrobce-značku vankomycinu. Pokud vždy změníte tímto způsobem pouze jednu proměnnou, bude pro vás jednodušší rychleji najít optimální terapii.

Co je to “Stanfordský dávkovací protokol”?

Stanfordský protokol doporučuje začít s dávkou 500 mg 3x denně pro pacienty, kteří váží nad 30 kg a postupně zvyšovat dávku do té doby než se příznaky onemocnění dostanou pod kontrolu. U dětí mladších 18 let, kteří váží méně než 30 kg, navrhuje stanfordský protokol užívat 50 mg/kg denně. Přesto, že každý pacient je individuální a každý nejlépe reaguje na různé dávky, nejoběžnější dávka vankomycinu je 500 mg 3x denně.

3. Před užitím otevřete kapsli

Jak již bylo zmíněno výše, v roce 2019 během léta, pacienti s PSC zmiňovali, že se symptomy jejich onemocnění zhoršily i přes to, že nezměnili dávku ani výrobce vankomycinu, na který předtím reagovali dobře. Tito pacienti záhy vypozorovali, že pokud kapsli otevřou a vankomycin z ní vysypou a spolknou ve formě prášku, symptomy onemocnění opět odezní, jaterní testy se dostanou do normálu a vankomycin je opět účinný. Proto tedy i nyní mnoho pacientů včetně Jenny bez ohledu na značku, vankomycin před polykáním vysypávají z kapsle, aby maximálně zvýšili biodostupnost léčiva a pomohli tak léčivu vstřebat se co nejefektivněji.
Podívejte se na toto 2-minutové video, které vás naučí, jak efektivně otevřít kapsli.

Jakto, že otevírání kapslí změní účinek?

Vysvětlením tohoto jevu si nejsme úplně jisti, ale domníváme se, že účinná látka nepronikne tak efektivně k zažívacímu traktu pacientů, pokud se nachází v uzavřené tobolce. Nejlepší je tedy otevřít každou tobolku a vankomycin z ní před požitím vysypat. Poté, co se vaše laboratorní testy normalizují, můžete začít zkoušet užívat celé tobolky, pokud vám to tak vyhovuje více. Buďte důslední v získávání laboratorních testů pokud měníte dávkování či výrobce vankomycinu, abyste mohli vyhodnotit, co změna udělala s vašimi laboratorními hodnotami.

Autorka webu https://thecomicalcolon.com/, Jenna, uvádí svou osobní zkušenost, kdy během léta 2019 užívala vankomycin od značky ANI a nepociťovala vzplanutí příznaků PSC na rozdíl od některých ostatních pacientů. I přes to se ale rozhodla, že zkusí odstraňovat víčko kapsle. Popisuje, že od té doby, co začala takto užívat vankomycin, nepociťuje téměř žádnou bolest v pravém horním kvadrantu (pozn. RUQ – right upper quadrant – bolest zde obvykle značí onemocnění žlučníku, či jater). Užívala vankomycin již od roku 2018, ale celou dobu pravidelně bolest v pravém horním kvadrantu pociťovala. Od té doby, co víčko kapsle odstraňuje, se intenzita i četnost bolesti v pravém horním kvadrantu snížila.

4. Začněte vankomycin užívat co nejdříve můžete

Většina výzkumných a případových studií zabývajících se užíváním vankomycinu u PSC je zaměřena na dětské pacienty. Tak vysoká míra úspěšnosti naznačuje, že vankomycin je nejvíce účinný pokud je PSC v raném stádiu. To však neznamená, že by nebyla šance pro dospělé pacienty, nebo ty, kterým byla PSC diagnostikována v pozdnějším stádiu. Můžete si přečíst příběh batolete s cirhózou, neskutečný příběh mladého dospělého s pozdním stádiem PSC či příběh Jenny, mladé dospělé s raným stádiem PSC. Životy všech těchto lidí se změnily k lepšímu díky vankomycinu navzdory jejich rozdílnému věku a stádiu PSC.

5. Začněte užívat vankomycin na IBD (při PSC) ještě předtím, než budete užívat jinou medikaci či biologická léčiva

Je jasné, že pacienti často neovlivní to, jaké léky jim lékař předepíše. I tak je ale dobré mít na mysli, že ony malé studie, které provedl Dr. Cox byly provedeny na pacientech, kteří do té doby neužívali jinou medikaci na toto onemocnění. Z toho důvodu je teoreticky možné, že vankomycin bude méně účinný u pacientů kteří již užívali jinou medikaci na PSC.
Navíc, bylo prokázáno, že vankomycin pomáhal léčit příznaky Crohnovy choroby i ulcerozní kolitidy u pacientů s PSC. Pokud bude vankomycin zabírat i vám, je dost možné, že nebudete muset užívat žádné jiné léky na IBD. Tak začněte s vankomycinem jako první a jděte touto cestou.